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万灵药业
BBTC客户登记表

1.客户登录名称和密码
用户名: * 5-15位,请使用英文(a-z、A-Z)、数字(0-9)
密码: * 5-15位,请使用英文(a-z)、数字(0-9)注意区分大小写:
密码不能与登录名称相同,易记,难猜
再次输入密码: * 两次输入密码必须一致
2.姓名和联系方式
真实姓名: * 先生 女士
电子邮箱: * 非常重要!
这是与您联系的首选方式,请一定填写真实。
固定电话: 区号+电话号码
手机号码: * 区号+电话号码
微信号码: *
居住地区:
地址:
邮政编码:
3.年龄职业专长
从事职业:
爱好专长:
语言专长: 汉语 英语 法语 其他
年龄:
情况描述: