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万灵药业
BBTC客户登记表
1.客户登录名称和密码
用户名:
*
5-15位,请使用英文(a-z、A-Z)、数字(0-9)
密码:
*
5-15位,请使用英文(a-z)、数字(0-9)注意区分大小写:
密码不能与登录名称相同,易记,难猜
再次输入密码:
*
两次输入密码必须一致
2.姓名和联系方式
真实姓名:
*
先生
女士
电子邮箱:
*
非常重要!
这是与您联系的首选方式,请一定填写真实。
固定电话:
区号+电话号码
手机号码:
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区号+电话号码
微信号码:
*
居住地区:
---请选择省份---
艾伯塔
卑诗
马尼托巴
新不伦瑞克
纽芬兰和拉布拉多
新斯科舍
努纳武特
安大略
爱德华王子岛
魁北克
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北部区
越南
泰国
菲律宾
柬埔寨
印尼
老挝
新加坡
地址:
邮政编码:
3.年龄职业专长
从事职业:
爱好专长:
诗歌
旅游
艺术
跳舞
唱歌
表演
绘画
书法
烹饪
运动
园艺
手工
文学和历史
天文地理
科学
工程机械电力
其它
语言专长:
英文
法文
汉语
蒙古语
朝鲜语
藏语
广东话
其它
汉语
英语
法语
其他
年龄:
30岁以下
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80岁以上
情况描述: